Voornaam *

Naam *

Straat + nr

Postcode

Gemeente / Stad

E-Mail *

Telefoonnummer *

Uw geboortedatum

AmbtenaarMaak een keuzeJaNeen

Uw beroep Maak een keuzeArbeiderBediendeZelfstandigeAmbtenaarOnderwijzer(brug) gepensioneerdeStudentZonder beroep

Burgerlijke standMaak een keuzeAlleenstaandGehuwdWeduwenaarGescheidenFeitelijk gescheiden

Geboortedatum voornaamste bestuurder *

Datum afgifte rijbewijs

GeslachtMannelijkVrouwelijk

Merk en model *

Cylinderinhoud (cc) *

Voertuig ingeschreven als *Maak een keuzePersonenwagenLichte vrachtwagen vervoer eigen rekeningLichte vrachtwagen vervoer rekening derdenOldtimerKampeerwagenAndere

Vermogen in KW

FirmawagenMaak een keuzeBeperkt gebruikt / woon - werk verkeerFirmawagen beroepsgebruikFirmawagen geen beroepsgebruik

BrandstofMaak een keuzeBenzineDieselLPG

Aantal Kilometers per jaarMaak een keuzeTussen 0 en 10.000 km meer dan 10.001 kmIk weet het niet

Datum 1ste gebruik van het voertuig

Aankoopprijs excl. btw *

Cataloguswaarde excl. btw *

Verplichte dekking Burgerlijke aansprakelijkheid

RechtsbijstandMaak een keuzeNeen niet nodigMini of basisformuleUitgebreide rechtsbijstand

Dekking omnium / eigen schadeMaak een keuzeNeen ik wens geen omniumIk wens een mini omniumIk wens een volledige omnium

BestuurdersverzekeringMaak een keuzeNeen niet nodigJa

Bijstand (pechverhelping)Maak een keuzeNeen niet nodigJa formule binnenlandJa formule binnenland + buitenland

Gewenste premiebetalingMaak een keuzeJaarlijkszesmaandelijks (+ bijpremie)driemaandelijks (+ bijpremie)

Bent u reeds opgezegd of geweigerd geweest door een verzekeringsmaatschappij voor een autoverzekering?Maak een keuzeNeen ik ben nooit opgezegd geweestJa polis opgezegd door verzekeraar na schadegeval(len)Ja polis opgezegd problemen premiebetalingJa polis opgezegd onbekende of andere reden

Uw huidige of laatst gekende BM graad op laatste vervaldagberichtKies een BM graad1514131211109876543210-1-2Ik weet het niet

Aantal ongevallen in fout laatste 5 jaar

Aantal ongevallen in fout laatste 3 jaar