Voornaam *

Naam *

Straat + nr

Postcode

Gemeente / Stad

E-Mail *

Telefoonnummer *

Uw geboortedatum

Uit welk materiaal is het gebouw opgetrokken? *Maak een keuzeBaksteen & betonHoutLichte prefab

Is het gebouw opgetrokken tegen een andere woning? *Maak een keuzeAlleenstaande wooning meer dan 50mAlleenstaande wooning minder dan 50mJa half open bebouwingJa volledig aanpalend

Wanneer werd het gebouw opgetrokken of grondig gerenoveerd?Maak een keuzeIn opbouwMinder dan 5 jaarMinder dan 10 jaarMeer dan 10 jaarWeet het niet

Indien minder dan 10 jaar , datum aflevering gebouw

Bent u eigenaar van het gebouw? *Maak een keuzeJa, eigenaar bewonerJa, eigenaar NIET bewonerNeen, huurder

Regelmatige bewoning? *Maak een keuzeJa, regelmatige bewoningNeen, onregelmatige bewoning

Type woning? *Maak een keuzeGezinswoningAppartementAppartementsgebouwKantoorVrije beroep

Indien beroepsgebruik, aard van de activiteiten?

Zijn er inbraakwerende deuren aanwezig? (enkel bij appartementen)JaNeen

Is er een alarminstallatie?JaJa BVVO goedgekeurde installatieNeen

In welke gemeente ligt het te verzekeren risico? (Postcode) *

Heeft het gebouw een rieten dak ? *NeenJa

Hebben er zich de laatste 5 jaar overstromingen voorgedaan op het bovenvermeld te verzekeren risico-adresMaak een keuzeNeenJa, 1 keerJa, 2 keerJa, 3 keer en meer

Hebben er zich de laatste 10 jaar overstromingen voorgedaan op het bovenvermeld te verzekeren risico-adresMaak een keuzeNeenJa, 1 keerJa, 2 keerJa, 3 keer en meer

Betreft het risico een appartement dat zich hoger dan het gelijkvloers bevindt?Maak een keuzeJaNeen eerste verdiepNeen tweede verdiep of hoger

Ik wens het gebouw te verzekeren voor een bedrag van (euro) *

Indien u huurder bent van een appartement of studio, gelieve uw maandelijkse huurprijs te willen vermelden (zonder EGW lasten) *

Ik wens de inhoud te verzekeren voor een bedrag van *

Dekking diefstal gewenst? *Maak een keuzeNeenJa, dekking tot 50% kapitaal inboedelJa, dekking tot 25% kapitaal inboedel

Waarborg Alle risico’s *Maak een keuzeNeenJa

Hoeveel voertuigen in rust moeten er verzekerd worden? *Geen1234

Gebouw reeds verzekerd? *Maak een keuzeJaNeen