Gegevens voornaamste verzekeringnemer
Voornaam *
Naam *
Straat + nr
Postcode
Gemeente / Stad
E-Mail *
Telefoonnummer *
Uw geboortedatum *
Gegevens te verzekeren personen
Persoon 1
Voornaam
GeslachtMannelijkVrouwelijk
Beroep
Social statuutMaak een keuzeArbeiderBediendeAmbtenaarZelfstandigeAnder stelsel
Burgerlijke staatMaak een keuzeAlleenstaandeGehuwdOngehuwdSamenwonend
Kleine risicos verzekerd bij uw ziekenfonds?JaNeen
Geboortedatum
Persoon 2
Persoon 3
Persoon 4
Indien nog bijkomende personen dienen opgenomen te worden in deze offerte, gelieve hun gegevens bij “opmerkingen “te willen invullen.
Gewenste waarborgen:
Ingangsdatum
FormuleHospitalisatie + Pre- en postHospitalisatie + Pre- en post + zwarte ziekten
Vrijstelling€0€50€125€250
vul hier bedrag van de gewenste jaarlijkse vrijstelling, hoe hoger de vrijstelling, hoe goedkoper de premie
Opmerkingen
