Voornaam *
Naam *
Straat + nr
Postcode
Gemeente / Stad
E-Mail *
Telefoonnummer *
Uw geboortedatum
Gegevens te verzekeren voertuig
Merk en model *
Cilinderinhoud (cc) *
1ste in gebruik van het voertuig *
Gewenste aanvangsdatum *
Gewenste waarborgenMaak uw keuzeVerplichte BA verzekeringRechtsbijstand basisRechtsbijstand uitgebreide formuleOngevallenverzekering bestuurder basis
Voertuig reeds verzekerd *JaNeen
Zo ja, bij welke maatschapij?
Onder polisnummer
onder polisnummer Risico werd reeds opzegd of geweigerd door een verzekeringsmaatschappij?JaNeen
Zo ja, reden waarom
Motorfiets in combinatie met personenwagen?JaNeen
in combinatie betekent dat een korting gegeven kan worden op de premie Moto tot -70% van de gebruikelijke premie indien een personenwagen eveneens verzekerd is (of kan worden overgenomen) waarvan de gebruikelijke bestuurder dezelfde is als die van de motorfiets.
Indien ja, welk is uw bonusmalus van uw personenwagen? ik sta aan graad:
InBeperkt gebruikBeroepsgebruik
